Приложение 5

к политике оператора в

отношении обработки

персональных данных

Типовая форма заявления-согласия субъекта на обработку его персональных данных, разрешенных для распространения

Согласие на обработку персональных данных, разрешенных для распространения

Я, _____________________ Ф.И.О., являющийся законным представителем _______________________ Ф.И.О. , телефон ____________________, электронная почта ____________________, в соответствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления информации клиентам о деятельности организации, даю согласие обществу с ограниченной ответственностью Стоматологическая клиника «Зубная Фея», юридический адрес 607684, Нижегородская обл., г. Нижний Новгород, сп. Ждановский, ул Школьная, д. 46, 40, адрес сайта в интернете ______________, на обработку и распространение моих/лица, законным представителем которого являюсь персональных данных.

Категории и перечень персональных данных, на обработку и распространение которых я даю согласие:

Персональные данные:

• фамилия, имя, отчество;
• сведения о возрасте;
• ____________________.

Биометрические персональные данные:

• фото и видео изображения до, во время и после проведения процедур.

Условия и запреты на обработку персональных данных в соответствии с ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" не устанавливаю.

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных не устанавливаю.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подпись, расшифровка ________________________/___________________________