Приложение 4

к политике оператора в

отношении обработки

персональных данных

Типовая форма заявления-согласия субъекта на фото- и видеосъемку

и дальнейшее использование изображения

Общество с ограниченной ответственностью

Стоматологическая клиника «Зубная Фея»

_{(наименование или Ф.И.О. заинтересованного}

_лица)

ОГРН: 1145250000807; ИНН: 5250060040

юридический адрес 607684, Нижегородская обл.,

г. Нижний Новгород,

сп. Ждановский, ул Школьная, д. 46, 40

от __________________________________________

_{(Ф.И.О. гражданина)}

адрес: _____________________________________,

телефон: _______________, факс: ____________,

адрес электронной почты: ____________________

СОГЛАСИЕ

на фото- и видеосъемку

и дальнейшее использование изображения

Я, ___________________________________ (Ф.И.О. гражданина), "___"_________ ____ года рождения, ____________________________________________________________________________________
_{(наименование документа, удостоверяющего личность и его реквизиты: серия, номер, кем и когда выдан)}

______________________________________________________________________________, зарегистрированн__ по адресу: ______________________________________________, руководствуясь п. 1 ст. 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации, даю согласие на безвозмездную фото- и видеосъемку и дальнейшее использование моего изображения/ изображения лица, законным представителем которого являюсь ________________________________________________________________________________

_{Ф.И.О. (данные свидетельства о рождении/паспорта)}

______________________________________________________________.
Фото- и видеосъемка осуществляется для: _______________________________.
Дальнейшее использование изображения: _________________________________.
Настоящее согласие действует до момента отзыва.

"___"_________ ____ г.

________________ (подпись)/_________________________ (Ф.И.О.)