Приложение 1

к политике оператора в

отношении обработки

персональных данных

Типовая форма заявления-согласия субъекта на обработку его персональных данных

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Настоящим я,______________________________________________________________________________, паспорт серия _____ № ______ выдан «__» ______ г. ________________________________________________________________________________,

_{(кем выдан)}

зарегистрированной(го) по адресу: ________________________________________________________________________________ даю Обществу с ограниченной ответственностью Стоматологическая клиника «Зубная Фея» (ОГРН 1145250000807, ИНН 5250060040), юридический адрес: 607684, Нижегородская обл., г. Нижний Новгород, сп. Ждановский, ул. Школьная, д. 46, 40, (далее – оператор) согласие на обработку своих персональных данных.

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

_____________________________________________________________________________

_{(фамилия, имя, отчество полностью)}

паспорт серия _____ № ______ выдан «__» ______ г. ________________________________________________________________________________

_{( кем выдан )}

проживающий по адресу: ________________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании ________________________________________________________________________________ _{(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)}

________________________________________________________________________________,

действуя свободно, своей волей и в своем интересе, а также подтверждая свою дееспособность, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» дает согласие оператору – ООО СК "ЗУБНАЯ ФЕЯ" ОГРН 1145250000807, ИНН 5250060040, юридический адрес: 607684, Нижегородская обл., г. Нижний Новгород, сп. Ждановский, ул Школьная, д. 46, 40 на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

Цель обработки персональных данных:

• обеспечение соблюдения требований законодательства Российской Федерации;
• информирование Пользователя посредством отправки электронных писем;
• запись на прием;
• заказ товара;
• предоставление доступа Пользователю к сервисам, информации и/или материалам, содержащимся на Сайте https://zubnay-clinica.ru/.

________________________________________________________________________________

_{(указать иные цели (при наличии)}

________________________________________________________________________________

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- год, месяц, дата и место рождения;

- свидетельство о гражданстве (при необходимости);

- реквизиты документа, удостоверяющего личность;

- идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки его на учет, реквизиты свидетельства постановки на учет в налоговом органе;

- номер свидетельства обязательного пенсионного страхования, дата регистрации в системе обязательного пенсионного страхования;

- номер полиса обязательного медицинского страхования;

- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания;

- почтовый и электронный адреса;

- номера телефонов;

- фотографии;

- сведения об образовании, профессии, специальности и квалификации, реквизиты документов об образовании;

- сведения о семейном положении и составе семьи;

- сведения об имущественном положении, доходах, задолженности;

- сведения о занимаемых ранее должностях и стаже работы, воинской обязанности, воинском учете;

________________________________________________________________________________

_{(указать иные категории ПДн, в случае их обработки)}

________________________________________________________________________________

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной (автоматизированной, не автоматизированной) обработки персональных данных.

Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, трансграничную передачу персональных данных – передача персональных данных на территорию иностранного государства органу власти иностранного государства, иностранному физическому лицу или иностранному юридическому лицу.

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной (автоматизированной, не автоматизированной) ________________________________________________________________________________

_{(указать способ обработки (смешанной, автоматизированной, неавтоматизированной)} обработки персональных данных.

Согласие включает в себя согласие на использование на сайте Оператора программных средств интернет-статистики (в том числе файлов «cookie» - в случае, если это разрешено в настройках браузера Пользователя), позволяющих собирать и обрабатывать обезличенные данные о посетителях сайта, просматриваемых страницах, видах и версиях браузера и операционной системы, географии посетителей сайта. Указанные данные обрабатываются в целях продвижения товаров и услуг Оператора (повышения качества сайта).

Согласие на обработку персональных данных подтверждается мною путем проставления знака согласия в форме «____________», размещенной на сайте Оператора, и нажатия кнопки «_______».

Настоящее согласие действует бессрочно с даты его предоставления. Настоящее согласие может быть отозвано субъектом персональных данных путем направления письменного уведомления об отзыве согласия Оператору по адресу электронной почты: ____________________________.

В случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2–9.1, 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Политикой оператора в отношении персональных данных. Права и обязанности в области защиты персональных данных мне понятны.

Персональные данные субъекта подлежат хранению в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации. Персональные данные уничтожаются: по достижению целей обработки персональных данных; при ликвидации или реорганизации оператора; на основании письменного обращения субъекта персональных данных с требованием о прекращении обработки его персональных данных (оператор прекратит обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней, о чем будет направлено письменное уведомление субъекту персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней.

____________________________________ /______________/ «__» ________ 20__ г.